许振南
腰椎间盘突出症是临床常见病、多发病、疑难病，关于腰椎间盘突出的诊断和分型，笔者今天结合多年的临床体会，从针刀临床的角度，来探讨腰椎间盘突出的针刀治疗定位。
一、针刀治疗腰椎间盘突出症的机制
腰椎间盘突出的主要原因为各种外伤、扭挫伤、过度负重，用力不当及椎间盘退化，风寒湿造成椎体力的平衡失调，使突出物挤压神经根，引起局部充血、水肿、变形、纤维化，久之神经根与局部软组织产生粘连和疤痕，当神经根受牵拉时，而引起腰部疼痛伴坐骨神经痛和小腿麻痛感。针刀医学创始人朱汉章教授[1]论述“椎间盘突出，外科手术切除椎间盘时，找不到完整的髓核，而是纤维环和髓核混杂在一起的瘢痕组织，可见向后部逸出的不是髓核，而是瘢痕组织。多在后外侧结构薄弱处，正是脊神经穿经神经孔的部位”。根据这一理论，用小针刀这种闭合性手术，经针刀疏通、剥离、减压、平衡肌力，改善血循促进新生。松解肌肉、韧带间的粘连，神经根的粘连，起到镇痉止痛的作用，同时小针刀松解了部分组织，解除了神经根的压迫，从而缓解和解除了症状。
二、腰椎间盘突出的定位诊断思路
（一）、整体观念 指导临床定位
脊柱侧弯是腰椎间盘突出症患者经常见到的临床体征之一，下位的椎间盘突出会引起周围的软组织代偿，而导致脊柱周围软组织紧张、痉挛。此时考虑的病变部位就不单纯是在腰椎间盘突出的部位。
就好像电线杆歪向了右边（图1），其实不一定是右边的问题，可能是左边的铁丝太松了，也许是右边的铁丝太紧了，与两方面的问题有关。临床定位要整体考虑。
（图1）
1、腰3～腰4椎间盘突出:腰4神经根受压,腰背、骶髂部、髋、大腿前外侧、小腿前侧痛，小腿前内侧麻木，伸膝无力。
2、腰4～腰5椎间盘突出：腰5神经根受压,腰背、骶髂部、髋部、大、小腿的后外侧疼痛，小腿外侧或足背母趾麻木，偶可足下垂，母趾背伸无力。
3、腰5～骶1椎间盘突出：骶1神经根受压,腰背、骶髂部、髋部、大腿和小腿后外侧痛；小腿后外侧及外侧三足趾的足背麻木，偶有足跖屈及屈趾无力。
4、中央型腰椎间盘突出症的临床表现:马尾神经受累，腰背、双侧大腿及小腿后侧疼痛，双侧大腿、小腿后侧、足底及会防区麻木，膀胱及直肠及直肠括约肌无力或麻木，以至二便失常。
（三）、仔细触诊，精确定位
1、CT检查可快速识别腰椎间盘突出的具体位置和大小，但CT检查必须与临床征象相结合，这样才能准确的找到致病的位置，因为有的腰椎间盘突出并不引起临床征象，这在我们的临床实践中，经常发现症状消除了，复查CT，腰椎间盘仍然突出，就说明了这一点，因此我们针刀医师必须认识一点，CT只是参考，临床征象才是我们定位的主要依据。
2、在针刀临床中，应根据临床征象仔细的寻找压痛点、条索、硬结，触摸其范围、方向和层次，精确定位，才是针刀治疗的关键之所在。
3、我们研究经络理论，但经络理论博大精深，积累了先贤几千年的智慧，要完全弄通弄透，不是一件容易的事，更不是一朝一夕可以掌握的，但是，在我们还不能完全
清楚它的实质之前，在临床上，我们完全可以依据这些理论总结出的一般规律，指导临床定位。
笔者发现，腰椎间盘突出症的疼痛及疼痛放射部位，除了与夹脊(指背部脊椎两旁的穴位) 、足太阳膀胱经非常密切外，还与足阳明胃经及足少阳胆经，足少阴肾经在下肢的循行非常一致, 足阳明胃经 脉主要循行于大腿的前侧（图2），足太阳膀胱经主要循行于大腿的后侧（图3），足少阳胆经脉主要循行于大腿的外侧（图4），，足少阴肾经脉主要循行于大腿的内侧（图5）。
这基本上涵盖了腰椎间盘突出症的前后内外的临床表现，根据患者临床表现的部位可以在相应的经络上寻找敏感穴位针刀松解治疗，故临床上应当将病变的部位与中医的经络循行相结合进行治疗
（图2） （图3）
中医学有一个特别的穴位叫阿是穴，名字听着深奥，其实道理很简单。很多人在生病时都有体会：体内疼痛，体表也会出现一两个压痛点，对疼痛特别敏感。手按着压痛点，感觉就像吃了特效药一样，疼痛顿时会好很多。这个压痛点，就是阿是穴。
阿是穴就是我们通常要寻找的敏感压痛点，人体内有许多经络的“气”在不停地循环。如果某一些地方发生障碍、阻滞，就会相应地产生疼痛。因此，从另一个方面说，疼痛也是一种预警信号，说明身体某些部位发生了障碍。随之就出现了阿是穴，适度地刺激一下阿是穴，相当于疏通阻滞，能起到减轻体内疼痛的效果。经气的阻滞不同于其他，它的阻滞是中断，衔接不上去。阿是穴受到刺激后，就接通了受阻滞处的经气。所以在经气运行受阻，产生疼痛症状时，针刀刺激阿是穴可以使症状迅速缓解。
三、腰椎间盘突出症的针刀临床定位
（一）、根据腰椎间盘突出部位定点
1、腰3～腰4椎间盘突出:定点以L４～５椎旁＋足少阴肾经的阴谷(在腘窝内侧，屈膝时，当半腱肌肌腱与半膜肌肌腱之间。布有股内侧皮神经) 、太溪（附近有小腿内侧皮神经）等。
2、腰4～腰5椎间盘突出：定点以L４～５椎旁＋足太阳膀胱经的背腧穴、委阳＋足少阳经的环跳、风市、阳陵泉、悬钟（外踝尖上3寸，腓骨后缘处）＋足阳明经的足三里为主。
3、腰5～骶1椎间盘突出：定点以L5～S１椎旁＋足太阳膀胱经的背腧穴、秩边、委阳、承山、昆仑为主。（图6）
（图6）
（二）、 根据患者症状定点
1、患者表现腰痛向大腿和小腿后侧放射，我们多松解腰部夹脊穴(L4～5 、L5～S1椎旁为主)和大小腿后侧敏感穴位以及阿是穴，如殷门、委中(腰背委中求)、委阳、承山等，坐骨神经就分布于这些穴位的深面。
如患者表现腰痛向大腿后侧和小腿前侧放射，伴足面麻木，临床上松解足三里穴（位于外膝眼下四横指、胫骨边缘），附近分布有腓肠外侧皮神经及隐神经的皮支分布处，深层当腓深神经，效果明显。足底麻木则选用三阴交（位于小腿内侧，当足内踝尖上3寸，胫骨内侧缘后方），局部分布有小腿内侧皮神经，深层后方有胫神经。
2、患者表现为腰痛向大腿前侧和外侧放射，我们多松解腰部夹脊穴（L3～4椎旁为主）和居髎穴、风市穴。居髎穴位于髂前上棘与股骨大转子最凸点连线的中点处，附近分布有臀上皮神经及臀上神经。风市穴简便定位法：直立，手下垂于体侧，中指尖所到处即是。
3、患者表现为腰痛向大腿内侧放射，我们多松解腰部夹脊穴（L3～4椎旁为主）和阴廉穴（大腿根部，耻骨结节的下方，长收肌的内缘），局部布有股神经的内侧皮支，深层有闭孔神经的浅支和深支
（三）、根据阿是穴定点
腰椎间盘突出征，臀中肌附近多能找到敏感压痛点，腰腿痛症状为主的患者臀中肌松解应定为常规松解，因臀中肌解剖部位，正是足太阳膀胱经、足少阳胆经臀部循行交叉所在部位，穴位集中，松解此处，患者酸胀感强烈，从而激活了机体内源性疼痛抑制系统,释放疼痛抑制因子,就可以起到止痛作用。
四、总结与思考
柳百智老师说过整体观念指导针刀临床实践,是针刀进一步发展的根本点之一，临床上针刀疗效不好的一个重要原因，就是治疗点的选择不对。
大家最习惯的做法是哪个地方有症状就在哪个地方去寻找，这当然没有错。但这只适用于局部组织的原发损伤，即原发痛。但对于腰椎间盘突出症患者，我们要整体考虑，灵活定位，不要只局限于西医解剖定位，中医经络循行同样可以作为临床定位参考，因而我认为中西医结合定点才是针刀医学临床定位治疗发展的方向。此是个人观点，希望能抛砖引玉。
五、腰椎间盘突出症临床典型病例
李某，男性，39岁，汽车司机，来我院骨伤科治疗．自带CT片诊断，L4/5、L5/S1椎间盘突出，压迫神经根，患者表情痛苦、不能行走，自诉腰痛向左下肢放射，左小腿、足大拇趾麻木，临床检查：L4/5椎旁压痛左侧较重，左臀部压痛明显，抬腿试验，左腿15°，右腿60°，4字检查阳性，下肢背神经经测试左腿明显减弱，观察下肢双腿左小腿肚肌肉萎缩，无张力。临床诊断为腰椎间盘突出。行小针刀松解治疗。
第一次：松解L4/5椎旁压痛点，针刀紧贴棘突刺入，直达椎弓根，沿骨面调整针刀至关节突椎间孔处，松解神经根外口。加左臀中肌（相当于环跳穴处）１点针刀松解。以患者感觉剧烈酸胀为好。
第二次：一周后复诊，左侧腰痛缓解，麻木少许减轻，感觉左大腿内侧、后侧牵拉感，不能自立，左小腿麻木减轻、足大拇趾麻木仍很明显，再次行左侧腰L3/4、L5/S1椎旁压痛点，加骼后上棘１点，膝后外侧（相当于委阳穴处）1点，小腿前侧（相当于足三里穴处）1点松解。足三里穴松解时以酸胀放射到足大拇趾为好。
第三次：一周后复诊，左大腿后侧牵拉感消失，足大拇趾麻木明显减轻，股内侧牵拉感仍存在，再次针刀松解左侧腰２、３神经根外口，加左侧股内收肌耻骨附着点。
第四次：股内侧牵拉感消失，能够自由行走，唯有右侧腰部略不适，小针行右侧腰５旁压痛点松解。
第五次：症状已基本消失，嘱继续休息，三月后随访 无复发，开车无不适。
