针刀松解治疗股骨头坏死的机理探讨和典型病例影像报告
陈明涛 陈晓东 崔秋凤 吕合群
陈明涛 陈晓东 崔秋凤 吕合群
股骨头坏死大多发生在青壮年，致残率极高。美国每年此病的新增患者为1～2万人。由于中国人口基数大，估计发病人数会更多。股骨头坏死治疗方法很多，但疗效大多不确定。50岁以上患者可以考虑人工置换术。但人工关节的使用有一定的年限，在使用一阶段后往往进行“翻修”手术。患者年龄越小，手术的次数越多，而且随着“翻修”次数的增多，手术的难度会越高，效果会越差。中青年无论在家还是在单位，都会肩负着重要的责任，他们身体的好坏不仅影响家庭的和睦，更会影响事业的发展。所以，这一年龄阶段股骨头坏死患者大多对疗效有着较高的要求，他们会出现“疾病心理”；同时，身体症状也会受到影响而变得严重。如何治疗青壮年型股骨头坏死，已经成为许多知名专家致力解决的问题。
在针刀医学理论指导下，针刀疗法从解剖、病理特点出发，探索治疗股骨头无菌性坏死取得了可喜的成绩，有效的解决髋关节的功能，坏死的股骨头也得到程度不同的康复。在前人成果的基础上，以针刀闭合性手术为主，配合适宜的“套餐”（针刀松解、囊内注氧、注药、囊外帖敷膏药、手法治疗、人文关怀）疗法，取得了更为显卓的疗效（大部分病例达到替代关节置换术的效果）。现将其治疗机理探讨如下：
1.降低囊内高压和骨内高压： 学者认为，股骨头缺血坏死发病可能有四种原因：动脉血流中断（如股骨颈骨折）、静脉血流瘀塞（如关节囊高张力）、动脉血管内梗塞（如镰状细胞贫血）、血管外窦状隙的填塞（如高雪氏病）。大量使用皮质类固醇或酒精中毒，可引起血管内脂栓：有可因大量脂肪在髓内积聚于窦状间隙内而引起股骨头坏死。正如筋膜间室综合症一样，有三种血液动力学改变：静脉瘀滞、动脉闭塞和毛细血管淤塞，并形成恶性循环。而骨内压增高是一个枢纽，欲解除缺血原因，就得打破骨内高压这一环节。Fainbank(1993)对90例病人做了128个髓蕊减压术，经15年随访，时间越长其成功率越低。Ⅰ期病人分别为100%、96%、90%；Ⅱ期病人分别为85%、74%、66%；Ⅲ期病人分别为58%、35%、23%。从以上统计可见，虽病情进展和随访期的延长，有效率逐渐下降。Fainbank(1993)统计，不需要进一步手术治疗者，Ⅰ期为88%、Ⅱ期为72%、Ⅲ期为26%。虽然如此，却足以说明，骨内减压术是有效的。针刀闭合型手术治疗股骨头缺血坏死就是针对骨内压和囊内压增高这一关键问题。针刀在解除骨内和囊内高压方面，除开放性手术以外的其他方法是无法替代的。在股骨头缺血坏死的研究中，很少谈及囊内高压的意义。针刀闭合型手术临床实践证明，囊内高压也是引起髋关节疼痛的重要原因。因为绝大部分病人做了囊内减压后，疼痛都有明显的减轻或完全消除，髋关节的功能都有不同程度的改善。大部分病人经1～3次囊内减压和1次骨内减压便可收到减轻或消除疼痛的效果。
2.改善血液循环：闭合型手术后髋关节的疼痛为什么会减轻乃至消失？“疼痛就是神经缺血的叫喊”，改善了血液供应，疼痛才可能缓解。当股骨头和关节囊的高压下降以后，首先得到减压的是髋关节和股骨头内的静脉系统，尤其是微循环。静脉回流顺畅才能使股骨头得到营养；有了营养，坏死的股骨头才能得到修复。在针刀闭合型手术操作中清楚感觉到，经几次治疗后的关节囊，显著地由厚变薄，由硬韧变柔软，这便是血液循环改善的证明。实际上，针刀的每一个切口都是给关节囊内引入了一条或数条微血管，因为每一个切口都会有血管内皮细胞生长，这是创伤修复的必由之路。
3.改善髋关节功能：以往只有做开放性手术才能解决关节囊、内收肌、外旋肌等的挛缩问题。而在针刀治疗中既无需切开、缝合，又无需将肌腱完全切断，既可解决上述问题，相对简单，几乎无创。
4.松解闭孔神经：股骨头缺血坏死的治疗中，闭孔神经的牵扯性疼痛问题较难解决。应用闭孔神经针刀闭合型松解术治疗有较好的疗效。
5.关节囊注入臭氧：关节囊内注入臭氧可改善囊内缺氧状态，加速血液循环，既有消炎镇痛作用，又有解痉扩囊作用，使坏死的股骨头在宽松有氧的环境中，得到死骨加速吸收，新骨逐渐生长的作用。
6.囊内注入生骨散：生骨散有生肌敛疮、活血散结、消肿止痛、吸收死骨和促使新骨生长修复作用。
7.关节囊前后外贴生骨膏药：局部温度增高，加速血液循环，促使外贴、内注的药物有效成分在股骨头周围的渗入吸收，而加速康复疗效。
8.研磨生骨 软骨损伤的早期主要是厚度的变薄，而胶原组织的网状结构仍保持完整。如关节内注入皮质激素或二性霉素B即可造成此类损伤。主要表现为蛋白聚糖减少和浅表软骨细胞的死亡。此时深层胶原组织尚未破坏，软骨细胞分裂增生并补充蛋白聚糖与胶原组织的损失。此过程可能需经数月，直到蛋白聚糖浓度恢复正常。有些关节病，如骨性关节炎、类风湿性关节炎等往往修复慢于破坏。因此，这类疾病关节软骨的改变多是以破坏为主。在关节炎晚期、关节内骨折或软骨下骨板手术刮除或钻孔后，关节软骨可被来自松质骨或滑膜血管翳的纤维软骨代替。
根据最近研究，人的一生中软骨一直存在着新陈代谢，损伤的软骨也存在修复过程。而被动运动可促进关节软骨的纤维软骨性愈合。软骨的修复表现为瘢痕形成与软骨肥厚，损伤部位附近的软骨细胞可增生成群，新生的幼稚细胞产生大量的蛋白聚糖，但新生的蛋白胶原组织却不足以修复软骨裂伤等所形成的缺损。这种缺损将由软骨表层的纤维母细胞增生来填补，它是一种不完全修复的表现。
同时，可以用人为某种方式来促进损伤软骨的愈合。这就是被动运动。被动运动可促进已损关节软骨的纤维软骨性愈合。纤维软骨细胞为类软骨细胞和类纤维母细胞。细胞数量多，所
含胶原和蛋白聚糖的比例也比正常关节软骨高，其生物力学作用不如关节软骨，承受负荷能力也不如正常关节软骨。尽管如此，这也给人们以希望。
有人在谈到骨关节炎治疗中的力学因素时指出：应力超过软骨的张力极限强度，就要损伤软骨。迄今为止，所有的代谢证据说明软骨能够愈合。不愈合可能因为关节内持续存在着较大应力。如果能把这些应力充分减小，就有希望获得骨骼支撑面的功能愈合。关节面的应力可以通过下列两种方法之一得到降低，即减少关节的负荷量或增加符合面积。股骨头关节软骨的破坏符合这一原理，那么坏死软骨的修复也一定按上述规律进行。其中拄双拐是最常且用行之有效的方法；而增加吻合面积这一要求可以应用研磨的方法来解决。这就是“研磨生骨”手法的理论根据。在临床实践中也确实取得了良好的效果。如股骨头坏死的X线片见股骨头表面不光滑，毛糙模糊，关节间隙狭窄，经三个月的研磨治疗，复查X线片，股骨头表面已光滑，关节间隙也有改善。
9.人文关怀的机理 始终贯彻人文关怀，从心理上消除患者疾病的思想压力，让病人感到方法的独特，希望和信心倍增，心情兴奋地状态下，更有助于全身血液循环的增加，增强了治病信心和提高了免疫力，有利于病理逆转、症状改善，达到全面康复的目的。
综上所述，股骨头缺血坏死是可以通过针刀闭合型手术得到较好的治疗的。辅以囊内注药、注氧和囊外贴敷膏药等方法的应用，它可以较快的减轻或消除疼痛，立竿见影的改善关节功能，使未塌陷的股骨头不再塌陷，使轻微塌陷的股骨头得以长起来。有的股骨头已经塌陷，可以使病变不再进展，并逐步进入修复。因此，针刀松解“套餐”治疗的方案是及时正确可行的。该方法的实施既能改变晚期必须置换股骨头的传统定局，又为患者免除置换关节的痛苦和减轻患者医疗费用的重负。现将典型病例影像报告如下：
屈XX，男，65岁，炊事员。间断性腰痛五年，右髋部疼痛一年，加重5个月。于2005年7月16日入院。腰CT扫描显示：L4.5椎间盘突出伴椎管狭窄。MRI(1254号)髋关节扫描显示：右侧股骨头坏死Ⅳ期。诊断：1.腰4.5椎间盘突出合并椎管狭窄；2.右侧脊源性股骨头坏死Ⅳ期。采用针刀治疗椎间盘突出症常规方案，同时进行针刀松解“套餐”治疗股骨头坏死。共住院72天，疼痛明显减轻，功能改善，可以自由上下楼梯。出院转为门诊治疗9个月疼痛完全消失，扔掉双拐，恢复了自理生活能力，并能适应操持家务和一般农活。
在针刀医学理论指导下，针刀疗法从解剖、病理特点出发，探索治疗股骨头无菌性坏死取得了可喜的成绩，有效的解决髋关节的功能，坏死的股骨头也得到程度不同的康复。在前人成果的基础上，以针刀闭合性手术为主，配合适宜的“套餐”（针刀松解、囊内注氧、注药、囊外帖敷膏药、手法治疗、人文关怀）疗法，取得了更为显卓的疗效（大部分病例达到替代关节置换术的效果）。现将其治疗机理探讨如下：
1.降低囊内高压和骨内高压： 学者认为，股骨头缺血坏死发病可能有四种原因：动脉血流中断（如股骨颈骨折）、静脉血流瘀塞（如关节囊高张力）、动脉血管内梗塞（如镰状细胞贫血）、血管外窦状隙的填塞（如高雪氏病）。大量使用皮质类固醇或酒精中毒，可引起血管内脂栓：有可因大量脂肪在髓内积聚于窦状间隙内而引起股骨头坏死。正如筋膜间室综合症一样，有三种血液动力学改变：静脉瘀滞、动脉闭塞和毛细血管淤塞，并形成恶性循环。而骨内压增高是一个枢纽，欲解除缺血原因，就得打破骨内高压这一环节。Fainbank(1993)对90例病人做了128个髓蕊减压术，经15年随访，时间越长其成功率越低。Ⅰ期病人分别为100%、96%、90%；Ⅱ期病人分别为85%、74%、66%；Ⅲ期病人分别为58%、35%、23%。从以上统计可见，虽病情进展和随访期的延长，有效率逐渐下降。Fainbank(1993)统计，不需要进一步手术治疗者，Ⅰ期为88%、Ⅱ期为72%、Ⅲ期为26%。虽然如此，却足以说明，骨内减压术是有效的。针刀闭合型手术治疗股骨头缺血坏死就是针对骨内压和囊内压增高这一关键问题。针刀在解除骨内和囊内高压方面，除开放性手术以外的其他方法是无法替代的。在股骨头缺血坏死的研究中，很少谈及囊内高压的意义。针刀闭合型手术临床实践证明，囊内高压也是引起髋关节疼痛的重要原因。因为绝大部分病人做了囊内减压后，疼痛都有明显的减轻或完全消除，髋关节的功能都有不同程度的改善。大部分病人经1～3次囊内减压和1次骨内减压便可收到减轻或消除疼痛的效果。
2.改善血液循环：闭合型手术后髋关节的疼痛为什么会减轻乃至消失？“疼痛就是神经缺血的叫喊”，改善了血液供应，疼痛才可能缓解。当股骨头和关节囊的高压下降以后，首先得到减压的是髋关节和股骨头内的静脉系统，尤其是微循环。静脉回流顺畅才能使股骨头得到营养；有了营养，坏死的股骨头才能得到修复。在针刀闭合型手术操作中清楚感觉到，经几次治疗后的关节囊，显著地由厚变薄，由硬韧变柔软，这便是血液循环改善的证明。实际上，针刀的每一个切口都是给关节囊内引入了一条或数条微血管，因为每一个切口都会有血管内皮细胞生长，这是创伤修复的必由之路。
3.改善髋关节功能：以往只有做开放性手术才能解决关节囊、内收肌、外旋肌等的挛缩问题。而在针刀治疗中既无需切开、缝合，又无需将肌腱完全切断，既可解决上述问题，相对简单，几乎无创。
4.松解闭孔神经：股骨头缺血坏死的治疗中，闭孔神经的牵扯性疼痛问题较难解决。应用闭孔神经针刀闭合型松解术治疗有较好的疗效。
5.关节囊注入臭氧：关节囊内注入臭氧可改善囊内缺氧状态，加速血液循环，既有消炎镇痛作用，又有解痉扩囊作用，使坏死的股骨头在宽松有氧的环境中，得到死骨加速吸收，新骨逐渐生长的作用。
6.囊内注入生骨散：生骨散有生肌敛疮、活血散结、消肿止痛、吸收死骨和促使新骨生长修复作用。
7.关节囊前后外贴生骨膏药：局部温度增高，加速血液循环，促使外贴、内注的药物有效成分在股骨头周围的渗入吸收，而加速康复疗效。
8.研磨生骨 软骨损伤的早期主要是厚度的变薄，而胶原组织的网状结构仍保持完整。如关节内注入皮质激素或二性霉素B即可造成此类损伤。主要表现为蛋白聚糖减少和浅表软骨细胞的死亡。此时深层胶原组织尚未破坏，软骨细胞分裂增生并补充蛋白聚糖与胶原组织的损失。此过程可能需经数月，直到蛋白聚糖浓度恢复正常。有些关节病，如骨性关节炎、类风湿性关节炎等往往修复慢于破坏。因此，这类疾病关节软骨的改变多是以破坏为主。在关节炎晚期、关节内骨折或软骨下骨板手术刮除或钻孔后，关节软骨可被来自松质骨或滑膜血管翳的纤维软骨代替。
根据最近研究，人的一生中软骨一直存在着新陈代谢，损伤的软骨也存在修复过程。而被动运动可促进关节软骨的纤维软骨性愈合。软骨的修复表现为瘢痕形成与软骨肥厚，损伤部位附近的软骨细胞可增生成群，新生的幼稚细胞产生大量的蛋白聚糖，但新生的蛋白胶原组织却不足以修复软骨裂伤等所形成的缺损。这种缺损将由软骨表层的纤维母细胞增生来填补，它是一种不完全修复的表现。
同时，可以用人为某种方式来促进损伤软骨的愈合。这就是被动运动。被动运动可促进已损关节软骨的纤维软骨性愈合。纤维软骨细胞为类软骨细胞和类纤维母细胞。细胞数量多，所
含胶原和蛋白聚糖的比例也比正常关节软骨高，其生物力学作用不如关节软骨，承受负荷能力也不如正常关节软骨。尽管如此，这也给人们以希望。
有人在谈到骨关节炎治疗中的力学因素时指出：应力超过软骨的张力极限强度，就要损伤软骨。迄今为止，所有的代谢证据说明软骨能够愈合。不愈合可能因为关节内持续存在着较大应力。如果能把这些应力充分减小，就有希望获得骨骼支撑面的功能愈合。关节面的应力可以通过下列两种方法之一得到降低，即减少关节的负荷量或增加符合面积。股骨头关节软骨的破坏符合这一原理，那么坏死软骨的修复也一定按上述规律进行。其中拄双拐是最常且用行之有效的方法；而增加吻合面积这一要求可以应用研磨的方法来解决。这就是“研磨生骨”手法的理论根据。在临床实践中也确实取得了良好的效果。如股骨头坏死的X线片见股骨头表面不光滑，毛糙模糊，关节间隙狭窄，经三个月的研磨治疗，复查X线片，股骨头表面已光滑，关节间隙也有改善。
9.人文关怀的机理 始终贯彻人文关怀，从心理上消除患者疾病的思想压力，让病人感到方法的独特，希望和信心倍增，心情兴奋地状态下，更有助于全身血液循环的增加，增强了治病信心和提高了免疫力，有利于病理逆转、症状改善，达到全面康复的目的。
综上所述，股骨头缺血坏死是可以通过针刀闭合型手术得到较好的治疗的。辅以囊内注药、注氧和囊外贴敷膏药等方法的应用，它可以较快的减轻或消除疼痛，立竿见影的改善关节功能，使未塌陷的股骨头不再塌陷，使轻微塌陷的股骨头得以长起来。有的股骨头已经塌陷，可以使病变不再进展，并逐步进入修复。因此，针刀松解“套餐”治疗的方案是及时正确可行的。该方法的实施既能改变晚期必须置换股骨头的传统定局，又为患者免除置换关节的痛苦和减轻患者医疗费用的重负。现将典型病例影像报告如下：
屈XX，男，65岁，炊事员。间断性腰痛五年，右髋部疼痛一年，加重5个月。于2005年7月16日入院。腰CT扫描显示：L4.5椎间盘突出伴椎管狭窄。MRI(1254号)髋关节扫描显示：右侧股骨头坏死Ⅳ期。诊断：1.腰4.5椎间盘突出合并椎管狭窄；2.右侧脊源性股骨头坏死Ⅳ期。采用针刀治疗椎间盘突出症常规方案，同时进行针刀松解“套餐”治疗股骨头坏死。共住院72天，疼痛明显减轻，功能改善，可以自由上下楼梯。出院转为门诊治疗9个月疼痛完全消失，扔掉双拐，恢复了自理生活能力，并能适应操持家务和一般农活。
2009年2月11日家庭专访得知患者除较重体力如推车挑担外，中轻体力农活均能胜任。为观查股骨头变化情况，特邀重
做MRI复查，显示：右侧股骨头与2006年4月6日治疗愈合时一样，髋关节积液完全消失。
做MRI复查，显示：右侧股骨头与2006年4月6日治疗愈合时一样，髋关节积液完全消失。
结论：该患者为脊柱源性股骨头坏死典型病例，通过针刀松解“套餐”治疗9个月的时间，达到了死骨吸收，新骨生长，股骨头成形满意的效果。停止治疗2年另10个月即2009年2月11日与2006年4月16日的MRI扫描对比显示未见病情加重迹象。通过对比回顾，认识到针刀松解套餐治疗股骨头坏死的方案是可行的。目前该方案正在观查治疗酒精性和激素性股骨头坏死Ⅳ期的病例，计划三年后将观察研究成果与大家共同分享。
