针刀治疗腰椎间盘突出症的研究进展
翁文水
腰椎间盘突出症是骨科常见病多发病，治疗方法众多，针刀已成为治疗腰椎间盘突出症的重要方法之一，疗效显著。本文总结近年来针刀治疗腰椎间盘突出症的研究进展，综述如下。
1. 针刀治疗腰突症的机理
《灵枢·九针十二原》中曰：“锋针者，刃三隅，以发痼疾”。针刀是在古人锋针制作的基础上，同时受外科手术的影响而设计制作出来的，研究表明，针刀主要从以下几个方面对腰椎间盘突出症起治疗作用。
1.1 松解椎管外的软组织：针刀治疗并不是针对突出的间盘，而是松解椎管外的软组织，解除肌挛性缺血，改善血循环，氧供充分，能量产生趋于正常，恢复腰椎的动态平衡，血液循环改善，无菌炎症的消除，使神经根恢复到正常位置，疼痛也随之消失 [1] 。
1.2 改变突出的椎间盘与神经根的相对位置：针刀对局部粘连疤痕等具体病灶进行松解、剥离和切割，能解除腰椎软组织的粘连和痉挛，减轻其对神经根的压迫 , 改变突出的椎间盘与神经根的相对位置，促进局部病灶产生化学性和免疫性反应，以调整病灶不良反应，促进神经根炎性水肿吸收和病变椎间盘恢复，加之牵引从而达到腰椎的动态生理平衡 [2] 。
1.3 恢复脊柱力学平衡：一方面，它针对腰椎间盘突出症的特定疼痛部位及椎间孔直接切割拨离局部的痛性结节 , 松解或切断粘连的肌腱和卡压的神经，使血脉得以舒通。另一方面 , 也在其它部位的痛点或痛性结节进行针刀的切割剥离治疗，而这些痛点或痛性结节的松解即是保证腰椎间盘突出症的脊柱力学恢复平衡的关键 [3] 。
1.4 镇痛作用：在敏感的压痛点处 , 使用针刀松解术，疼痛随之消失。其机理：针刀对病变组织机械刺激 , 产生微量热效应，这种热能可促使局部毛细血管扩张，血流量增加 , 微循环畅通 , 病灶局部血运丰富后，能迅速带走病变部位堆积的致痛物质，如：五羟色胺、缓激肽、乳酸等 [4] 。
2. 针刀松解方法
2.1 常规方法
2.1.1 棘间点：刀口线与脊柱纵轴平行，针刀体与皮面垂直刺入达下位棘突顶骨面，调整针刀到棘突上缘，转动刀口线 90 ° , 行棘间韧带切开剥离 3-4 刀 [5] 。
2.1.2 横突间点：在罹患椎间盘上位椎体患侧横突上进针刀，针体与横突背面垂直，刀口线与人体纵轴平行，当刀峰到达骨面后，调整针刀到横突下缘并调转刀口线 90 °，使刀口线平行于横突长轴，并紧贴横突下缘骨面，由外向内切开横突间韧带和横突间肌直到横突根部和椎弓根部，刀下有松动感为止。如神经根粘连明显、直腿抬高严重受限者，将针刀与横突下缘平行移动到横突根部神经孔上外侧，此时将针体向肢体下侧倾斜，与神经孔内侧的骨性边缘平行，针刀沿神经孔的内侧边缘转动式前进，随旋转将针体向人体上段倾斜，当针体与人体的上段约成 30 °时，如患者下肢坐骨神经有酸胀感，说明此时刀峰已经到达逸出的瘢痕组织与神经根之间，则沿神经根方向切开 2-3 刀出针。如双侧坐骨神经痛，两侧操作相同，如单侧坐骨神经痛，对侧横突间只切开横突间肌和横突间韧带 [5] 。
2.1.3 腰臀部其他软组织损伤点：按各种腰臀部损伤针刀治疗 [5] 。
2.2 腰椎间孔针刀松解术：
2.2.1 椎间孔内口松解术：患者俯卧于ＣＴ床上，腹部垫薄枕，在ＣＴ扫描的侧位像上确定欲松解的椎间孔，并从椎间孔的中下 1/3 处行横断面扫描，用ＣＴ测量由椎间孔Ｏ点紧贴上关节突内缘至皮肤Ａ点的距离，以及Ａ点至正中线的水平距离ＡＭ，计算出ＯＡ线与皮肤表面的夹角度数（一般为 80 度左右）；打开激光定位灯，确定Ａ点在皮肤上的位置。局部常规消毒后用 7 号长针从Ａ点按此计算的角度数大 5 度斜向患侧进针到达上关节突内上缘Ｃ点后，如回吸无血无液 , 给予局部浸润麻醉。然后用勺形孔针刀按局麻入路进刀，注意使刀口斜面向外，弧面向内侧，当针刀尖到达上关节突骨面后将针尾向中线倾斜 , 针尖紧贴小关节内侧面滑下，此时针下有落空感，回抽无血无液，注气无阻力，此时针尖已穿破黄韧带进入盘黄间隙。行ＣＴ扫描根据反馈信息将针尖位置调整到椎间孔内口中下 1/3 处后，行小幅度切割松解 3 ～ 5 刀 [6] 。
2.2.2 椎间孔外口松解术：体位摆放及断面扫描与椎间孔外口松解时相同，在ＣＴ上测量由Ｏ经小关节突外下缘到达皮肤Ｂ点的距离ＯＢ及Ｂ点距正中线的距离ＢＮ；打开激光定位灯，确定Ｂ点在皮肤上的位置。常规消毒后行局部浸润麻醉，然后用针刀从Ｂ点斜向内侧进针达上关节突后紧贴关节突前外缘下滑 , 达到ＯＢ深度时，针刀抵住椎体或触突出物有涩韧感时，再次ＣＴ扫描，根据ＣＴ反馈信息将针尖调整至椎间孔的中 1/3 部，行小幅度提插切割松解 3 ～ 5 刀，如果能达到突出的椎间盘后缘，则对突出物行切削处理 [6] 。
3. 疗效观察
刘氏采用针刀技术治疗腰突症 60 例 ， 结果痊愈 51 例 ， 占 85% 好转 7 例 ， 占 11.7% ；无效 2 例 ， 占 3.3% （中央型）。总有效率为 96.7% [7] 。邵氏采用针刀疗法结合手法按摩、脊柱康复牵引及中药内服外用等综合疗法治疗腰突症患者 585 例 ， 结果显效 381 例 ， 好转 198 例 ， 无效 13 例 ， 总有效率为 98% [8] 。刘氏用针刀及正骨疗法治疗腰椎间盘突出症 36 例，采用针刀加局部注射消炎镇痛液 1 ～ 5 次 ， 术后施以正骨手法 ， 并嘱患者 3 ｄ后进行功能锻炼。经 1 ～ 8 个疗程 ， 随访 6 ～ 12个月 , 治疗效果优良率占 89.0% ， 好转占 5.5% ， 无效 5.5% [9] 。
赖氏采用针刀松解术配合核归丸内服治疗腰椎间盘突出症 1096 例 ， 临床治愈 812 例 ， 占 74.8% ；显效 226 例 ，占 20.6% ；好转30 例 ，占3.5% ；无效20 例 ，占1.8% [10] 。孙氏采用针刀结合手法复位治疗腰椎间盘突出症 162 例 ， 缓解 109 例 ，占67.3% ；显效 44 例 ， 占 27.2% ；有效9例 ，占5.6%[11] 。王氏采用推拿配合针刀和牵引治疗重症腰椎间盘突出症，治愈60例 ，好转32例 ，无效3例 , 总有效率为 97% [12] 。袁氏取足太阳膀胱经穴 , 采用电针与针刀结合治疗，结果痊愈21例 ， 占治疗人数的 43.75% ；好转 14 例，占治疗人数的 29.17% ，有效 8 例 ， 占治疗人数的 16.58% ，无效 5 例 ， 占治疗人数的 10.5% ，总有效率 89.5% [13] 。陆氏运用针刀辅以牵引推拿手法治疗腰椎间盘突出症 260 例 ， 结果治愈 156 例 ， 占 60%; 显效 71 例 ， 占 27.3% ；有效 31 例 ， 占 11.9% ；无效 2 例，占 0.8% [14] 。曾氏采用腰椎旁经椎间孔硬膜外腔注药配合针刀治椎间盘突出症 54 例，临床治愈 28 例 ， 显效 8 例 ， 有效 5 例 ， 无效 3 例 ， 总有效率为 94.5% [15] 。董玲等采用硬膜外封闭与针刀疗法治疗腰椎间盘突出症 40 例，结果治愈8例，显效19例，有效 5 例，无效 6 例，总有效率 85% [16] 。望氏采用针刀配合椎间孔神经阻滞疗法治疗本病 284 例 ， 结果治愈 201 例；显效 36 例；有效 39 例；无效 8 例 [17] 。陈氏采用针刀疗法结合骶管封闭治疗腰椎间盘突出症 118 例 , 结果治愈 101 例 , 占 85.6%; 显效 9 例 ， 占 7.6% ；有效 6 例 ， 占 5.1% ；无效 2 例 ， 占 1.7% 。总有效率 98.3% [18] 。
叶氏观察针刀为主配合手法、中药、与电针为主综合疗法治疗腰椎间盘突出症临床疗效的差异。结果针刀组痊愈率（ 63.3% ）和总有效率（ 100% ）均明显高于电针组（ 34.6% 和 88.5% ），痊愈率差异有显著意义（ P<0.05 ）。认为针刀为主综合疗法优于电针综合疗法 [5] 。常氏对 91 例患者随机分为治疗组，采用针刀配合推拿手法治疗，对照组只采用推拿手法治疗，结果治疗组的有效率为 97.8% ，对照组的有效率 91.1% ，两组疗效比较有显著性差异（Ｐ <0.05 ）。认为针刀可松解剥离粘连和结节，改善血液循环，消除水肿血肿；推拿手法能加宽椎间隙 , 缩回椎间盘，两者配合治疗本病的疗效显著优于只采用推拿手法治疗腰椎间盘突出症的疗效 [19] 。刘氏采用针刀三联法治疗腰椎间盘突出症 80 例，结果治疗组平均治疗 7.1d ，治疗次数 2.7 次，治愈率 35.00% ，显效率 67.50% ，总有效率 90.00% 。对照组平均治疗天数 32.8d ，治疗次数与天数相同，治愈率 22.50% ，显效率 42.50% ，总有效率 75.00% 。两组治愈率及显效率差异显著（ P<0.05 ） [20] 。徐氏观察针刀加椎间孔注射治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。治疗组采用针刀加椎间孔根注射治疗；对照组 A 采用针灸牵引推拿治疗 ; 对照组Ｂ采用单纯椎间孔注射治疗。三种治疗方法进行对照。结果治疗组治愈率 66.7 ，有效率 31.1% ，无效率 2.2% ，总有效率 97.8% ，随访复发率 3.6% ；对照组Ａ治愈率 17.1% ，有效率 75.7% ，无效率 7.2%, 总有效率 92.8% ，随访复发率 57.1%; 对照组Ｂ治愈率 18% ，有效率 62% ，无效率 20% ，总有效率 80% ，随访复发率 56% 。认为治疗组明显优于对照组 , 近期和远期疗效都很好，且有作用持久不易复发的特点（Ｐ <0.01 ）。而ＡＢ二个对照组的治愈率均较低，复发率都较高，且二组之间无明显差异。三组的近期治愈率（Ｐ <0.01 ）、远期治愈率（Ｐ <0.01 ）、复发率（Ｐ <0.01 ）比较均有显著性意义，总有效率有明显差异（Ｐ <0.01 ） [21] 。林氏等运用针刀、牵引等综合疗法治疗腰椎间盘突出症典型病例 150 例 , 分为三组 : 针刀加手法组、手法加牵引组、针刀加手法加牵引加中西药配合治疗组，治疗组 1 与治疗组 2 总有效率经统计学处理， P>0.05 ，疗效无明显差别。治疗组 3 与治疗组 1 、 2 总有效率疗效有显著差别（ P<0.05 ）。针刀加手法加牵引加中西药配合治疗组总有效率达 100 % ，此方法疗效最佳 , 适于临床推广运用 [4] 。张氏采用针刀配合推拿 , 患肢踝关牵引治疗腰椎间盘突出症 80 例，结果治疗组：治愈 71 例，治愈率为88% ；有效9例，占12% ；总有效率为100% 。对照组治愈26 例，占 65% ，有效 10 例，占 25% ；无效4例，占10% ，总有效率为 90% 。治疗组明显优于对照组（Ｐ <0.05 ） [22] 。张氏采用水针刀埋线法配合电脑三维牵引治疗腰椎间盘突出症200例，随机分为治疗组和对照组，治疗组采用水针刀埋线法配合电脑三维牵引治疗 , 对照组采用针灸配合推拿疗法治疗。结果治疗组有效率分别为 96.1% 、 98.2% ；对照组有效率分别为 68.3% 、 71.3% 。治疗组疗效明显优于对照组（Ｐ <0.05 ）。表明水针刀埋线法为主治疗腰椎间盘突出症是一种操作简便、痛苦小、安全可靠、疗效高的方法 [23] 。
4. 实验研究
熊氏等观察腰椎间孔针刀松解配合胶原酶溶解治疗神经根型腰椎间盘突出症对外周血单胺类物质、ＳＯＤ、ＬＰＯ含量、血浆β内啡肽与Ｐ物质的影响。结果表明，该治疗方法可使神经根受压缓解，血清中ＮＥ明显下降 , 缩血管物质减少，5 ＨＴ及 5ＨＩＡＡ含量趋于正常 , 减少了致痛物质，发挥止痛作用 [24] ；能明显提高超氧化物歧化酶活性，抑制血浆脂质过氧化反应，具有显著改善自由基代谢紊乱的作用 [25] ；调整血浆βＥＰ及ＳＰ含量水平 [26] 。
5 ．问题与展望
5.1 针刀医学对腰椎间盘突出症的病因病理与伟统认识有所不同，它强调脊柱内外平衡失调在发病中的重要性，认为疼痛是由软组织损伤而引起。腰椎间盘结构的退变，脊柱生物力学的改变引起局部软组织挛缩或弛缓，病理变化又作用于软组织，使脊柱力学长期处于一种失衡状态，导致血液供应不足、缺氧、乏能和代谢产物的堆积，产生缺血性肌痛和乏能性肌软弱，进而导致腰椎小关节压迫神经根并释放化学致痛物，产生腰腿痛和酸、麻、胀等一系列症状[1] 。虽然这种认识能解释针刀治疗腰突症的疗效 , 但无法解释为什么部分病人仍需要手术治疗，所以无法完全解释腰椎间盘突出的发病机理。
5.2 从所复习的文献资料看，少数临床医生在CT下进行椎间孔松解，而大部分临床治疗都是在盲视情况下进行的，在这种情况下，是很难精确进入椎间孔进行松解的，由此所得出和临床疗效和结论尚有待进一步验证。
5.3 除了椎间孔松解外，其他松解点与椎间盘突出症是不是有直接联系，松解后远期疗效如何，是否会出现腰椎失稳，尚未见相关研究。
5.4 应进一步规范针刀治疗的操作，椎间孔的松解应在C臂X光机或CT引导下进行，以便能更精确松解目标组织。
5.5 统一疗效评价标准，开展多中心、随机对照研究，开展远期疗效评价，以便更客观评价针刀治疗腰椎间盘突出症的疗效。
