施晓阳 陈 梅
目的：观察针刀治疗神经根型颈椎病的疗效。方法：针刀组应用针刀疗法，以颈椎横突部阳性反应点为主要治疗点（侧方入路法），关节突部阳性反应点为辅助治疗点，与针刺、牵引治疗作对照；每组各40例。结果：针刀组40例神经根型颈椎病患者，经治，痊愈18例，显效15例，好转5例，无效2例，总有效率95%，疗效优于针刺、牵引对照组(P<0.01)。结论：针刀治疗颈椎病疗效及对疼痛的改善优于针刺、牵引对照组。
［主题词］ 针刀，针刺，牵引；神经根型颈椎病
颈椎病是临床上常见的多发病，近年来随着人们工作性质和生活方式的改变，其发病率有逐年上升及发病低龄化的趋势，而神经根型颈椎病又是各型颈椎病中发病率最高的一种。笔者1998年11月-2003年3月间进行了针刀治疗神经根型颈椎病的临床研究，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本研究共收集120例颈椎病患者，来源于江苏省第二中医院、南京市鼓楼医院的门诊患者。采用随机对照法分为针刀组、针刺组和牵引组，各40例。
针刀组中，男性28例，女性12例；年龄最小27岁，最大74岁，平均51.6岁；病程最短1月，最长17年，平均3.9年；病情等级：轻度3例，中度10例，重度27例。
针刺组中，男性29例，女性11例；年龄最小26岁，最大73岁，平均50.5岁；病程最短不足1月，最长18年，平均4.1年；病情等级：轻度4例，中度11例，重度25例。
牵引组中，男性27例，女性13例；年龄最小28岁，最大75岁，平均51.9岁；病程最短1个多月，最长18年，平均3.8年；病情等级：轻度2例，中度15例，重度23例。
三组患者年龄、性别、病程、病情等级比较均无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 病例选择标准
1.2.1诊断标准：采用《中华人民共和国中医药行业标准》颈椎病的诊断依据：（1）长期低头工作者或习惯于长时间看电视、录相者，有慢性劳损或外伤史，往往是慢性发病。（2）颈、肩、背疼痛，有明显压痛点，颈部板硬，手指麻木无力。颈项活动可诱发或加重疼痛、麻木。（3）X线摄片或CT检查，有颈椎病理改变，或有颈椎间盘病变，或进行性病变。
1.2.2纳入标准：（1）符合上述诊断标准；且麻木、疼痛范围与颈神经所支配的区域一致；（2）臂丛N牵拉试验、压顶试验、椎间孔挤压试验阳性；（3）能按医生要求完成治疗者。
1.2.3排除标准：（1）仅有影像学表现异常，而无颈椎病临床症状者；（2）急性外伤性椎间盘突出；（3）网球肘、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等所致以上肢疼痛为主的疾患；（4）不能坚持针刀、针刺或牵引治疗者，无法判断疗效者及资料不全者。
凡符合以上纳入和排除标准并确诊为神经根型颈椎病者均属于观察对象。
2 治疗方法
2.1 针刀组
2.1.1 颈椎橫突部阳性反应点作为主要治疗点
（1）体位：患者取侧卧位，患肢在上，头自然垂于床面，充分暴露术区。
（2）定点：在颈椎第4、5、6、7橫突尖部位（颈浅静脉与胸锁乳突肌后缘交界处向后0.5cm左右为第4颈椎横突处，横突间距为1.5－1.8cm）选择最明显的压痛点、硬结或肿胀处。用龙胆紫作一点状进针标记，术区按西医外科手术要求常规消毒、铺巾，医者戴一次性帽子、口罩和无菌手套。
（3）操作：选用汉章牌4号针刀，对准横突尖部垂直于皮肤，刀口线与脊柱纵轴平行，快速刺入皮肤，缓慢探索到达横突尖骨面，贴横突尖前、后缘的骨面铲切3-4下，当术者手下有松动感，患者出现酸胀感（部分可向上肢放散）即可。出针刀后无菌纱布或创可贴外敷治疗点，注意按压，防止出血。术毕立即检查上肢及手的功能情况。
2.1.2 颈椎关节突部阳性反应点作为辅助治疗点
（1）体位：坐位，头颈前屈45度置于床上。
（2）定点：颈部后正中线旁开1.5cm左右，第3、4、5、6、7棘突水平有明显压痛、硬结或条索处。
（3）操作：针刀在定点处垂直刺入，刀口线与脊柱纵轴平行，当针刀深入到有病变组织层次时，行纵行切割、摆动及横行切割、摆动，且边松解边深入，直达关节囊处。
针刀组每5天治疗一次，3次为一疗程；疗程间休息10天。2个疗程后进行疗效总结及分析。
2.2 针刺组
（1）选穴：主穴为风池、天柱、大杼、后溪，均取双侧。配穴为阿是穴。并根据临床症状，按经络循行和发病部位，选取肩髃、肩贞、肩内陵、天宗、曲池、外关、合谷等。
（2）操作：进针处75%酒精常规消毒皮肤，用华佗牌30号1.5寸不锈钢毫针。快速进针，行针得气后，留针30分钟。
2.3 牵引组
颈椎牵引30分钟，牵引重量以患者耐受为度，平均7.5kg。
针刺、牵引组均每天治疗一次，10次为一疗程；疗程间休息3天。4个疗程后进行疗效总结及分析。
3 疗效观察
3.1 观察指标
颈椎病疼痛分级：其标准采用国际公认的描述与测量疼痛的McGill疼痛询问量表(MPQ)［1］。分为轻度(+)：疼痛较轻，PRI总分为1-6分；中度(++)：疼痛较重，PRI总分为7-12；重度(+++)：疼痛剧烈，PRI总分为>12分。无症状者(-)。
3.2 疗效标准
参照国家中医药管理局1994年发布的《中医病证诊断疗效标准》拟定：(1)治愈：原有各型病症消失，肌力正常，颈、肩、肢体功能恢复正常，能参加正常劳动和工作。随访一年未复发。(2)显效：原有各型症状明显减轻，头、颈、肩疼痛明显减轻，头、肢体功能明显改善。随访一年有偶发但程度较轻。(3)好转：原有各型症状减轻，疼痛及肢体功能均有改善，但均不显著。随访一年有偶发但程度轻。(4)无效：症状无改善。
3.3 治疗结果
(1) 三组病人治疗前后疼痛情况 见表1。
| 组别 | 例数 |
治疗前 +++ ++ + - |
治疗后 +++ ++ + - |
| 针刀组 | 40 | 27 10 3 0 | 1 2 7 30 |
| 针刺组 | 40 | 25 11 4 0 | 5 11 10 14 |
| 牵引组 | 40 | 23 15 2 0 | 6 12 9 13 |
经统计学处理，各组治疗前与治疗后比较均有显著性差异(P<0.01)。说明三种方法均有止痛作用。组间比较(治疗后)针刀组与针刺组、牵引组之间差异显著(P<0.01)。说明针刀组止痛效果优于后两组。
(2) 三组临床疗效比较见表2
表2 三组疗效比较 例(%)
| 组别 | 例数 | 治愈 | 显效 | 好转 | 无效 | 总有效率 |
| 针刀组 | 40 | 18 | 15 | 5 | 2 | 95.0 |
| 针刺组 | 40 | 6 | 11 | 12 | 11 | 72.5 |
| 牵引组 | 40 | 5 | 12 | 13 | 9 | 77.5 |
经统计分析，针刀组与针刺组、牵引组之间疗效比较有显著性差异(p<0.01)，而针刺组、牵引组之间疗效比较无显著性差异(p>0.05)。说明针刀组疗效优于后两组。
4 典型病例
王某，男，42岁，某公司会计，2000年5月8日就诊。主诉：颈痛伴左上肢及大拇指痛麻2年余。现病史：患者于2年前因长期低头工作，出现颈部酸痛不适，并伴有左上肢前臂外侧酸胀疼痛，同时出现左手拇指胀痛、麻木。经针灸、推拿、牵引等治疗后好转，但稍疲劳即复发，近1月余上述症状明显加剧，虽经多方治疗均无明显改善。查体：第5颈椎左侧横突尖部有明显压痛和放射痛，臂丛神经牵拉试验(+)，椎间孔挤压试验(+)。X光片示颈椎生理曲度变直，C5、C6椎体前缘有骨质增生，C5、6椎间隙稍变狭窄。诊断：神经根型颈椎病。治疗予在C5左横突尖部行针刀松解术。术毕患者即自述症状消失，查体阳性率不明显。嘱患者低枕仰卧。随访1年未见复发。
5 讨论
现代医学认为，颈椎间盘退变是颈椎病(CS)发生发展过程中最主要的原因，是引起病变的内因。外因是颈部的肌肉和韧带维持的颈椎生物力学平衡被打破。二者相互促进，加速了疾病的发展。
神经根型颈椎病是颈椎病中最常见的类型。众所周知，治疗神经根型颈椎病的方法较多，但疗效往往并不十分满意，原因在于不少医生只注重可能会引起神经根型颈椎病临床症状的椎间盘突出、侧隐窝狭窄、关节突增生及在影像学上很容易发现的病理改变，而忽视了椎周软组织如肌肉、韧带、关节囊等这些在影像学上还无法显示的病理改变。
从解剖学可以知道，神经根在穿出的过程中需经过椎间盘、侧隐窝、椎间孔等部位，然后在横突间继续外行，穿出横突尖进入斜角肌层，在横突尖前、后结节上，前、中斜角肌发出腱纤维后相互交叉下行，交织成网状结构，脊神经出横突间后即行走在此腱性网状结构中。正常情况下受到此网状结构的保护，一旦斜角肌发生炎性水肿、粘连挛缩，即可使该神经受到刺激、卡压，产生麻木、疼痛症状。而脊神经从脊髓发出到刚进入斜角肌时，既不分出神经纤维到上下位神经根，又没有接受上下节段的神经纤维。因此，在此段任何一处的神经纤维的组成是基本一致的，也就是说在此段中的任何一个部位的卡压所出现的临床表现是基本相同的。从组织结构来看，椎周软组织（肌肉、韧带、筋膜等）的损伤远较椎管内组织病变及骨质改变更早更容易，当椎管内的组织病变加剧、骨质增生严重时，椎周软组织的损伤将更加严重，更易对相邻或相关组织产生不良影响和刺激，即横突部斜角肌损伤后的炎症刺激、粘连挛缩更易使脊神经根受卡压而产生症状。因此，在临床工作中对于绝大数患者，医者只需将其附着在横突尖上的前、中斜角肌的粘连松解，可立即解除神经卡压而使症状迅速消失，从而达到治愈目的。颈部治疗侧方入路法可直接找到横突尖部，并可同时治疗前结节，后结节及关节突。侧方入路时，可摸到三个骨性突起，前、后结节为单个的明显骨突，关节突外侧缘为一纵行骨嵴。在横突部位治疗时，针刀不宜在横突尖的上下方铲切，以免误伤脊神经或过深后伤及椎动脉，因此切割应不离开骨面，深度不宜超过0.5cm，以松为度。由于针刀疗法是直接深入到病变部位进行松解治疗，从根本上解决了肌肉等组织的慢性损伤后的粘连挛缩，也就是从根本解决了神经的卡压。被松解的软组织若要再次粘连挛缩而引起症状，则需要一个相当长(十年甚至数十年)的劳损过程。如果在治疗后加强自我保健，注意正确的工作、学习姿势，则复发的可能性极小。因此，远期疗效十分理想。
祖国医学认为，颈椎病属“痹证”范畴，系损伤后淤血内生，寒气痹阻，“不通则痛”，针刀治疗可疏通气血，达到“以松至通，通则不痛”的目的。
本研究通过疗效比较分析观察了针刀治疗神经根型颈椎病的疗效，证明了其疗效优于针刺、牵引疗法，且远期疗效十分理想，因而，值得临床大力推广。
